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(A)下鼻甲介粘膜蒸散術
私たちは1982年、当時まだ高価で大型であった炭酸ガスレーザー装置を耳鼻科外来に設置し、それまで肥厚性鼻炎に対しては報告のあった炭酸ガスレーザーによる下鼻甲介粘膜蒸散術を通年性アレルギー性鼻炎に適応拡大し、外来手術を始めました。以来5000例の通年性アレルギー性鼻炎と800例のスギ・ヒノキ花粉症症例のこの手術を行ってきました。この術式に適しているのは、低出力の炭酸ガスレーザーとアルゴンプラズマ凝固装置です。下鼻甲介表面麻酔後に下鼻甲介後端まで広範囲に粘膜表面を白くなる程度に蒸散させます。炭化して黒くなるまで照射すると術後1年成績は悪くなります。この両者は粘膜表面にエネルギーが集中し、上皮を凝固でなく蒸散させるが、粘膜固有層や容積血管にはエネルギーがおよばず、従って、粘膜切除術のような粘膜の減量効果は期待できませんが、術中術後の疼痛や出血、痂皮形成が少なく、外来手術に適しています。粘膜表面を蒸散させることによるアレルギー性鼻炎に対する作用機序として、短期的には再生上皮の扁平上皮化生であり(そのため、線毛運動機能はある程度犠牲になります)、長期的には上皮下に形成される瘢痕組織が炎症細胞浸潤と容積血管の膨張を抑制するためだと私たちは考えている。通年性アレルギーに関しては、薬物治療が有効な中等症症例が最もよい適応となり、90%の症例の鼻閉には有効で薬物療法を中止できる確率は高く、術後7年成績は56%でした。しかし、薬物治療無効の重症例への効果は不十分で併用薬物は減量できても完全に中止できる症例は少なく、重症例では後述の下鼻甲介手術が必要になります。この点、重症例にも中等度症例にも70%の症例の70%の症状を緩和できる免疫療法とは使い分けができます。スギ花粉症への本術式の効果の検証は不十分であるが、スギ・ヒノキ花粉症に対する花粉飛散前の治療は大量飛散年でも少量飛散年も点鼻ステロイドと同等の有効性がありました。これまでの経験では、花粉飛散期の照射は症状を増悪させました。またイネ科花粉症への効果や翌年の花粉症への越年効果も証明は不十分です。

(B)上皮下下鼻甲介切除術
アレルギー性鼻炎に伴う鼻閉は、下甲介粘膜の容積血管の腫脹であり、広範囲に粘膜を切除する下鼻甲介粘膜切除術は2年程度で再発する場合が多く、出血や術後の痂皮形成にも悩まされます。Contact hot knifeを用いれば出血は軽減しますが、レーザーは発熱の伴う疼痛が強く、ハーモニック・スカルペルは80度、ラジオ波凝固装置は40度程度で切除でき痛みはありませんが術後の痂皮形成は1ヶ月以上続きます。Ho-YAGレーザーは粘膜と同時に骨も切除でき、長期成績の改善が期待できますが、鼻腔の生理的機能も失われますし、高齢になると軽症化するアレルギー性鼻炎に対して破壊的な手術を行うことに抵抗もあります。また下鼻甲介を完全に切除した際の乾燥感や鼻閉感(鼻腔抵抗は無限大になってもゼロになっても鼻閉を感じる)はempty nose syndromeと呼ばれover surgeryと考えられています。一方、粘膜を温存し下鼻甲介骨だけを摘出する粘膜下甲介切除術は、骨は再生しないため効果は持続するが、重症例への効果は不十分です。私たちは、近年粘膜下甲介切除を行った後に内腔側から容積血管をくりぬく上皮下下鼻甲介切除術(inside turbinectomy)を行っています。他の治療に抵抗する鼻閉に対する合理的かつ効果的な治療と考えており、鼻閉に対する術後3年の有効率は100%でした。粘膜下甲介切除術を行った後、通常の電気メスやKTP laserを非接触モードにして袋状になった下鼻甲介粘膜の内面を照射します。KTP laserは赤い色に特異的に吸収されるため、内面を透過し容積血管にのみエネルギーが吸収され下甲介は凝固します。

(C)下鼻甲介粘膜減術
重症の鼻閉に対するOffice surgeryとして、針状双極電極を下鼻甲介粘膜に刺入し高周波電流を通電し、粘膜固有層の容積血管を凝固変性させる電気凝固術は古くから行われています。外来で簡便に施行できますが、不快な疼痛を伴い、変性し変色した下鼻甲介粘膜を見ると悲しくなります。最近では、ラジオ波凝固装置による凝固が行われており、疼痛は軽減しています。この場合、ラジオ波の特性として組織変性には数週間かかります。

(D)後鼻神経切断術
アレルギー性鼻炎に伴う鼻汁の80%は鼻腺分泌液であり、容積血管への手術だけでは十分な効果が期待できません。下鼻甲介の鼻腺に分布する分泌神経は、翌口蓋神経節から蝶口蓋孔を経由する後鼻神経と呼ばれる1本の神経束であり、この神経を内視鏡下に切断することができます。この手術によって鼻汁分泌を50%以下に減少させることができます。
 



 
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